協会けんぽ用申込み用紙

申込用紙をご記入のうえ、下記のFAX番号まで送信ください。
申込専用FAX:(098)895-6559(予防医学センター直通)

平成30年度申込用紙

平成30年度協会けんぽ用申込み用紙 35歳以上 被保険者本人用

下記のアイコンをクリックすると申し込み用紙をダウンロードできます。
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平成30年度 協会けんぽ補助対象外用申込み用紙 35歳以下・加入者家族・協会子宮がん対象

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平成31年度申込用紙(~9月迄)

平成31年度協会けんぽ用申込み用紙 35歳以上 被保険者本人用

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平成31年度 協会けんぽ補助対象外用申込み用紙 35歳未満・加入者家族・協会子宮がん対象

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平成31年度申込用紙(10月以降)

平成31年度協会けんぽ用申込み用紙 35歳以上 被保険者本人用

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平成31年度 協会けんぽ補助対象外用申込み用紙 35歳未満・加入者家族・協会子宮がん対象

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上記のファイルをダウンロードできない場合やファイルを開くことが出来ない場合は、下記までお問い合わせ下さい。

予防医学センター
電話:(098)870-3730(直通)   FAX:(098)895-6559(直通)
受付時間/月曜日~土曜日 9:00~16:00(日曜・祝祭日を除く)